All'interno
di questo capitolo sono compresi:
1) Cefaloematoma
2) Ematoma dello sternocleidomastoideo
3) Fratture
4) Paralisi del facciale
5) Paralisi del plesso brachiale
6) Paralisi del nervo frenico
Solo
alcune di queste patologie sono di pertinenza ortopedica e verranno quindi più
ampiamente trattate.
Nonostante l'incidenza di questi tipi di traumi sia diminuita negli ultimi
anni, grazie ad un miglioramento del trattamento ostetrico, resta comunque
evidente l'importanza di una diagnosi precoce e di un adeguato trattamento da
parte dell'ortopedico in collaborazione con il pediatra.
Solo
alcune di queste patologie sono di pertinenza ortopedica e verranno quindi più
ampiamente trattate.
Nonostante l'incidenza di questi tipi di traumi sia diminuita negli ultimi
anni, grazie ad un miglioramento del trattamento ostetrico, resta comunque
evidente l'importanza di una diagnosi precoce e di un adeguato trattamento da
parte dell'ortopedico in collaborazione con il pediatra.
CEFALOEMATOMA
Rappresenta
una delle forme più frequenti; è dovuto al prodursi di uno stravaso ematico tra
periostio ed osso più frequentemente in corrispondenza parietale. Clinicamente
si presenta come una tum 727g66h efazione fluttuante che può raggiungere le
dimensioni di una grossa arancia.
Più raramente può aversi un cefaloematoma interno, a volte questa varietà può
essere comunicante con quella esterna.
Nella maggior parte dei casi la risoluzione è spontanea nel corso di qualche
settimana.
EMATOMA
DELLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO
Si
tratta di una evenienza abbastanza frequente nelle presentazioni di spalla e di
podice. Si rende evidente nelle prime settimane di vita con una incapacità
nella torsione del capo dal lato interessato.
Alla palpazione si rileva una tumefazione di volume variabile che interessa il
muscolo sternocleidomastoideo data dall'ematoma che si organizza all'interno
dello stesso; la cute non è aderente.
L'ematoma va riducendosi nel corso delle settimane successive.
FRATTURE
La
frattura del neonato rappresenta una evenienza relativamente frequente, in
ordine di importanza quella della clavicola, delle ossa lunghe ( omero, femore
) e del cranio. La frattura può essere completa, a legno verde o può
interessare la zona metaepifisaria. Quelle di clavicola non richiedono
trattamento, mentre per quelle di omero o di femore si richiede un periodo di
immobilizzazione; se non ci sono concomitanti lesioni nervose si ha restitutio
ad integrum. La lussazione della spalla è una evenienza rara, importante è la
diagnosi e la riduzione che deve avvenire entro 4-5 gg.
Il distacco epifisario della testa omerale è una lesione rara e di difficile
diagnosi anche avvalendosi dell'esame radiografico in quanto la testa non è
ancora ossificata ; utile a questo riguardo può essere l'ecografia.
Un buon trattamento prevede una immobilizzazione in apparecchio gessato in
posizione di schermidore per un periodo di 15-20 gg. La mancata diagnosi, in
particolare nei distacchi completi comporta viceversa un difetto di
accrescimento.
Sono da ricordarsi le fratture del rachide cervicale che portano spesso ad una
sintomatologia neurologica da mielotomia trasversa completa o incompleta la cui
prognosi è sempre grave.
PARALISI
DEL FACCIALE
Dei
vari tipi di paralisi periferiche, che si osservano nel neonato, queste sono
tra le più frequenti. Le paralisi del facciale possono essere dovute in primo
luogo a compressione esercitata dal forcipe in corrispondenza del punto di
uscita del nervo dal forame stilo-mastoideo.
La paralisi di solito interessa il facciale inferiore parzialmente o
totalmente: nel primo caso la sintomatologia è rappresentata dallo stiramento
dell'angolo buccale verso il lato sano durante il pianto; nel secondo si
associa l'appiattimento del solco nasogenieno e la mancata chiusura della rima
palpebrale dal lato colpito.
La prognosi è diversa a seconda che si tratti di neuroprassia, assonotmesi,
neurotmesi.
PARALISI
DEL PLESSO BRACHIALE
ETIOLOGIA
La lesione del plesso brachiale avviene durante il parto per eccessiva
trazione, per malposizione fetale, per sproporzione cefalopelvica, o per uso
del forcipe.
Smellie 1764 fu il primo ad individuare la paralisi dell'arto superiore quale
risultato di traumi del plesso brachiale riportati durante il travaglio.
Duchenne 1872, Erb 1874 e Klumpke 1885 descrissero il meccanismo traumatico e
la sede del danno nervoso riportandone la sintomatologia in associazione ai
loro nomi.
L'incidenza di questa patologia è andata diminuendo nel corso degli anni grazie
al miglioramento delle tecniche ostetriche; Hardy ha riportato una incidenza
dello 0,87% in 1000 nati nel 1981, dato decisamente inferiore rispetto a quello
riportato da Adler e Patterson di 1,56% su 1000 nati del 1938.
RILIEVI
CLINICI
La diagnosi precoce dello stiramento del plesso brachiale nel neonato può
essere posta in seguito all'evidenza clinica dell'immobilità del braccio
interessato rispetto a quello sano, bisogna comunque ricordare la diagnosi
differenziale con le possibili fratture della clavicola o dell'omero. In età
più avanzata si può assistere a diversi gradi di guarigione, la diagnosi può
essere fatta notando la residua deformità secondaria al deficit muscolare. Il
braccio si presenta intraruotato, il gomito in leggera flessione e si ha una
insufficenza della muscolatura scapolo-omerale.
Convenzionalmente le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi a seconda
degli autori che per primi la descrissero, per il diverso interessamento delle
radici nervose.
TIPO 1 : di Herb C4,C5,C6
TIPO 2 : di Herb, Duchenne, Klumpke con interessamento dell'intero plesso
TIPO 3 : di Klumpke C8,T1
Il
tipo 1 di Herb è quattro volte più comune delle altre forme. (7) del tipo 1 l'arto appare addotto e
intraruotato mentre la spalla è contratta con perdita dell'estensione del
gomito. Sono in questo caso interessati i muscoli deltoide, sovraspinoso,
brachioradiale ed i flessori del gomito. Esistono casi più sfumati nei quali si
ha solo l'interessamento del nervo soprascapolare con un deficit solo del sopra
e sottospinato.
Nel tipo 2 con interessamento dell'intero plesso si ha un deficit sia delle
radici motorie che sensitive di questo arto che appare flaccido.Viene però risparmiata
la zona mediale per la supplenza del nervo intercostale.
Nel terzo tipo si ha paralisi dei muscoli intrinseci della mano, del polso e
associata sindrome di Claude Bernard Horner con miosi ptosi ed enoftalmo.
EVOLUZIONE
Il decorso della paralisi dipende dal grado di danno che si è sviluppato sui
nervi. Possiamo avere una neuroprassia temporanea dovuta a emorragia o edema
nella guaina nervosa con ripresa spontanea durante il primo mese di vita.
L'axonotmesi può guarire con ricrescita assonica a valle la quale può
proseguire per oltre due anni con ripresa progressiva ( circa 1 mm die).
Nella neurotmesi la prognosi è sfavorevole.In genere i danni più prossimali
hanno esiti migliori. Se non viene attuato nessun trattamento si manifesta
rapidamente la comparsa di deformità fissa con adduzione ed intrarotazione
della spalla. Una complicanza tardiva può essere la lussazione posteriore di
spalla dovuta secondo alcuni autori all'uso improprio dei tutori in abduzione,
Fairbank 1913 (8) o alla mobilizzazione forzata della spalla Wickstrome(9),
Haslam Hutchinson 1955 . Altra sequela è quella descritta da Aitken 1952 (10)
con lussazione o sublussazione della testa radiale.
TRATTAMENTO
La prognosi dello stiramento del plesso brachiale nell' 80% dei casi ha esito
favorevole con guarigione durante il primo anno (11). Il trattamento classico
che si eseguiva in passato era rappresentato da immobilizzazione della spalla
in abduzione ed extrarotazione per molte settimane con lo scopo di correggere
la deformità Questo trattamento causava però spesso la lussazione della spalla
come riportato da Blount 1955 (12). Il trattamento andrebbe diviso in una parte
immediata e una tardiva, a seconda dell'età in cui viene fatta la diagnosi.
Nella prima parte si preferiscono dei periodi alternati di splinting con
periodi di mobilizzazione per evitare irrigidimenti e possibili dislocazioni
della spalla. Il trattamento deve essere proseguito anche dopo il periodo di
guarigione.
In et&agravge; più avanzata questo trattamento viene riservato solo come
preparazione all'intervento. Un importante progresso si è avuto con il lavoro
di Gilbert, Millesi e Tassin (13,14) i quali hanno evidenziato l'importanza di
una esplorazione chirurgica del plesso quando non si hanno miglioramenti entro
i 3 mesi. Lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche ha portato ad un
miglioramento della prognosi cambiando il decorso di questa patologia. Con la
loro tecnica si sono avuti risultati soddisfacenti nell'80% di interessamento
del deltoide, del 55% del bicipite e del 25% nei difetti di extrarotazione. In
età avanzata quando si hanno malposizioni strutturate si ricorre a diversi tipi
di approccio chirurgico.
Sever 1916 (15) e Fairbank 1913 proposero la tenotomia degli adduttori, in
particolare del grande pettorale e del sottoscapolare per correggere i difetti
di intrarotazione migliorando cosi il range di movimento. L'Episcopo nel 1934
(16) e Zachary 1947 proposero la tecnica di trasposizione tendinea convertendo
alcuni muscoli in extrarotatori. Altri autori proposero diverse tecniche di
trasposizione dei tessuti molli fino al 1955 quando Wicksrome , Haslam e
Hutchinson (17) proposero come tecnica quella di osteotomia dell'omero al di
sopra dell'inserzione del muscolo deltoide .Per quanto riguarda la perdita di flessione
del gomito la tecnica operatoria più nota è quella di Clark 1946 (18) con la
trasposizione del pettorale , quella di Steindler con la plastica dei flessori
del gomito (19).
Nei casi più gravi senza nessun recupero di attività e/o di sensibilità dell'arto,
il paziente in età adulta può optare per la amputazione
PARALISI
DEL NERVO FRENICO
E' una forma relativamente rara che si verifica soprattutto nei parti podalici
, dovuta a lesione della 3, 4 e 5 radice cervicale; la paralisi compare nelle
prime ore di vita e si accompagna a dispnea e cianosi , la respirazione è
prevalentemente toracica e non si osserva l'espansione dell'addome durante
l'inspirazione, ma, all'opposto si ha rientramento addominale (respiro
paradosso ) . La diagnosi differenziale si pone con problemi di tipo centrale,
cardiopatie congenite, atelettasia, ernia diaframmatica . Il dubbio diagnostico
si dirime con l'esame radioscopico che dimostra l'immobilità del diaframma .
Il trattamento prevede l'uso della ventilazione forzata in pressione positiva
continua.
Educazione pre e post natale 
